1. Eсть ли в Aмeрикe бeсплaтнaя мeдицинa?
В дeйствитeльнoсти никaкoй бeсплaтнoй мeдицины нe сущeствуeт — ни в Aмeрикe, ни в Рoссии. За любую медицинскую услугу кто-то платит: либо сам пациент, либо страховая компания. Страховку можно, опять же, оплачивать самостоятельно, либо за тебя платит кто-то другой — работодатель или государство.
В России право на государственную медицинскую страховку имеет каждый — вне зависимости от дохода и возраста, — и предоставляется она всем гражданам бесплатно (о качестве медицинской помощи мы сейчас не говорим).
В Америке существуют дотируемые государством страховые программы для пожилых и для малоимущих (свой статус малоимущего придется доказывать). Все остальные обязаны покупать медицинскую страховку у частных компаний (страховку, как и в России, могут также частично или полностью оплачивать работодатели).
2. Как устроено здравоохранение США?
Американская медицина в рейтинге Bloomberg за 2016 год заняла шестое место с конца (всего в рейтинге 55 стран, Россия занимает последнее место, а в лидерах — Гонконг и Сингапур): расходы на медицину в США выше, чем в других странах (в 2016 году они составляли 17,14% ВВП, около 9000 долларов на человека в год), при этом средняя продолжительность жизни в стране — 78,94 года.
Между тем американские университеты лидируют в рейтингах лучших медицинских вузов мира, и в эффективности американской медицины можно убедиться, посмотрев статистику излечиваемости разных видов рака.
Возглавляет американское здравоохранение министр, который подчиняется непосредственно президенту. В его ведомстве — министерство, роль которого не столь велика, как у аналогичного ведомства в России, так как в медицинской отрасли огромную роль играют негосударственные институции.
В США не существует единой страховой системы, государством дотируются только две программы — Medicare и Medicaid: первая — для американцев старше 65 лет, вторая — для малоимущих, а все остальные покупают страховые полисы у частных компаний.
После проведения демократами во главе с Обамой здравоохранительной реформы в США медицинской страховкой охвачено около 91% граждан, средняя стоимость ежемесячного платежа за медстраховку — около 350 долларов.
3. Для чего понадобилась реформа?
Реформа здравоохранения была задумана для того, чтобы дать возможность всем американцам, в том числе малоимущим, получать медицинское обслуживание, и не за счет новых государственных субсидий, а за счет создания единой системы страхования. Фактически она подразумевает принудительную медицинскую страховку для всех (тех, кто страховкой не обзавелся, наказывают штрафом). При этом тем, кто не подпадает под программы «Медикер» и «Медикейд», приходится платить с каждым годом все больше, растет и штраф за отсутствие страховки (он составляет около 1000 долларов).
В действительности Обаму упрекают в «социализме», поскольку в результате реформы здравоохранения происходит перераспределение богатства — от богатых бедным, к тому же государство выступает в роли полицейского: заставляет покупать страховки и карает за неповиновение. По некоторым оценкам, лишь четверть американцев довольны нынешней ситуацией — молодых и здоровых не устраивает принудительная страховка, богатых — налоги, обеспечивающие субсидирование программ помощи беднякам.
4. Что происходит сейчас?
Пришедшие к власти республиканцы во главе с президентом Трампом планируют отменить реформу здравоохранения, проведенную Обамой (реформа была принята демократами в то время, когда представители этой партии составляли большинство в обеих палатах Конгресса, республиканцы за нее не голосовали). Поскольку просто взять и отменить реформу невозможно, республиканцы выдвинули лозунг: «Отменить и заменить».
Новый законопроект American Health Care Act, представленный республиканцами, нуждается в серьезной доработке — в нем множество пробелов. Совершенно непонятно, в частности, как планируется сохранить популярные пункты обамовской реформы (например, что страховщики обязаны страховать людей с хроническими заболеваниями, которым до проведения «Обамакер» в страховке отказывали), при этом отменив непопулярное обязательное страхование.
5. К чему приведет отмена реформы?
Замена «Обамакер» на новый законопроект позволит Трампу получить поддержку избирателей на следующих выборах: отмена здравоохранительной реформы — один из главных пунктов его предвыборной кампании. Но в результате корректировки здравоохранительной реформы без медицинской помощи в течение следующих 10 лет могут остаться от 22 до 24 миллионов человек.
«Обамакер» предусматривала, что, к примеру, 60-летний житель Оклахомы в 2020-м получит из налогов на медицину 13 350 долларов в год, а по программе American Health Care Act эта цифра сократится до 4000. По плану республиканцев, в ближайшее десятилетие программа Medicaid недополучит сотни миллиардов долларов: выстроенная Обамой система будет разрушена, альтернативы же ей пока не придумали.
6. Почему медицина в Америке такая дорогая?
Действительно, стоимость медицинских услуг чрезвычайно высока — в частности, и из-за огромных страховых рисков для больниц: за врачебные ошибки по решению суда пациент может получить миллионную компенсацию. В Америке совершенно другая система подготовки не только врачей (с молодыми докторами-интернами всем посмотревшим «Скорую помощь» и «Анатомию Грей» все более-менее ясно), но и среднего медицинского персонала — квалификация медсестер очень высока, поэтому их услуги, включенные в общий больничный счет, так дороги.
Цена на лекарство в счетах из госпиталя может отличаться от цены лекарства в аптеке в десятки раз. Высоки и цены на операции: например, аппендэктомия без страховки в обычной больнице Чикаго стоит до 10 000 долларов. Цены на лечение обусловлены и тем, что в американских клиниках используют самые передовые лекарства и методы лечения — в настоящее время в США проходит процедуру одобрения препарат генной терапии для лечения рака крови — лимфобластного лейкоза. Само лекарство будет стоить около 500 000 долларов, так что можно себе представить, во сколько обойдется лечение.
Комментарий MH
Бадма Башанкаев
хирург-колопроктолог, руководитель Хирургического центра GMS Clinics and Hospitals, член правления РОЭХ
Американской медициной заправляют крупные системы частных госпиталей с акционерами из бизнеса — Memorial, Baptists, Mount Sinai, Cleveland Clinic, Mayo, Kaizer Permanente.
По всеобщему впечатлению, на медицине зарабатывают страховые компании, но это лишь видимость: основные игроки — это госпитальные системы от побережья до побережья. Они получают основную прибыль от лечения стремительно стареющего населения. Для них это бизнес чистой воды.
Есть в США и аналог нашей системы — госпитали для ветеранов войн (Veteran’s Affair Hospitals). Это отличный полигон для обучения молодых врачей, поскольку в этих больницах много разных пациентов со сложной патологией при достаточно скромном финансировании. Набравшись опыта в этих госпиталях, молодые врачи переходят в академически известные места, где работать престижно, но зарплата ниже, чем в частном секторе. Работа в крупных сетях или академических центрах — тоже отличный опыт: большой поток пациентов, работающая схема взаимодействия между отделениями и службами, групповая профессиональная страховка на все учреждение. В итоге врачи либо остаются в этих центрах, либо уходят в частную практику, где нет давления руководства, больше доход, но и больше рисков. Кстати, в США в стоимость страховки включены также затраты на страхование ответственности врачей, так как первый же иск разорит доктора, работающего без страховки.
Что касается обучения, то оно более структурированное, чем в России. После медицинской школы молодой человек подает документы в ординатуру (хирургия — пять лет). Для карьеры неплохо посвятить один год научной работе (research fellowship). За это время можно как следует оглядеться и определить собственные приоритеты в работе и в жизни, понять, для чего ты учишься.
Важно также, что во время обучения в ординатуре молодой человек не платит за свое обучение, как у нас в России, а получает вполне достаточную для жизни зарплату — около 50 тысяч долларов в год, и это не считая страховки, питания на работе и пониженной квартплаты. Эти деньги выделяет программа Medicare — государству выгодно получить хорошо обученного и практически подкованного доктора, а не писаку историй болезни. В среднем государство тратит до 100 тысяч долларов за каждый год обучения ординатора.